地    址

安全管理人员

统一社会信用代码

联系人

联系电话

设备所在地址

维保单位（章）

联系电话

申报人

联系电话

检验资料

检验资料详见《电梯定期检验资料一览表》

检验依据

《电梯监督检验和定期检验规则》TSG T7001-2023

约　定

1、使用单位申请定期检验前，设备应先自检合格，并根据检验机构的要求提供所需的相关资料和安全必要的检验条件；维保、使用单位应对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责，如因资料不实缺漏，导致检验工作发生错误的，维保、使用单位应承担相应责任。

2、检验单位按照安全技术规范的要求进行定期检验工作。检验意见是检验机构根据申请单位提供的资料和设备检验当时状况，在安全技术规范的范围内，对相关设备在接受检验时的安全性能评价，并不当然推论出设备没有任何隐蔽的安全风险，也不当然免除设计、制造、安装、改造、维护、修理、使用等单位在相应环节内的责任。检验合格后，维保、使用单位必须严格执行安全技术规范和管理制度，加强日常检查、自行检测、维护保养和监督管理，严格按操作规程操作和管理，保证电梯安全，并应按照规定按时申请定期检验。

3、对检验单位在检验过程中提出的事故隐患或待整改事项，使用单位等相关单位必须高度重视，及时采取改正措施。

4、维保、使用单位及其工作人员不得向检验单位的任何工作人员赠送任何有价证券、礼品、现金等，不得邀请检验单位的工作人员参加由维保、使用单位付费的经营性娱乐活动。

5、受理后使用单位应与检验部门及时约定检验时间。检验报告自检验结论形成后5个工作日内出具（特殊项目由双方另行约定）。检验检测机构对报告数据的真实性、准确性及报告结论负责，如委托方对报告有异议，应自收到报告之日起15日内向受托方提出异议，受托方应做好报告解释工作。

6、检验费参照浙价费［2011］249号文件规定支付。

7、发生无法预见、无法避免、无法控制、无法克服的意外事件或自然灾害（如地震、火灾、水灾等），以致检验机构不能依约履行职责或不能如期履行职责，检验机构应免除履行职责的责任或推迟履行职责。

设备情况

序号

设备名称

设备代码

产品编号

检验到期日期

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

共　  　台（如设备数量较多，可按此表格式另加附页）

报告提取方式

默认为使用单位自行下载电子报告及使用标志，如需纸质版，请使用单位出具申请并加盖公章。